基本情報登録（変更）フォーム【病院検索　医者どこ.net】

　基本情報登録（変更）フォーム

〔新規登録〕… 全ての項目を選択またはご記入下さい。
〔内容変更〕… ※のある項目と変更箇所のみ選択またはご記入下さい。

【注意】
基本情報の「新規登録」「内容変更」は情報の信頼性保持のため医師ご自身かそのご家族、又は実際に勤務しているスタッフ様からの登録に限らせて頂きます。
（コンサルティング会社様、ホームページ制作業者様等の外部関係者からのご登録は不可とさせていただきます。）

登録種別 ※

新規登録　　内容変更

医療施設名称 ※

　例）医者どこクリニック

医療施設名称
（カナ）

　例）イシャドコクリニック

電話番号 ※

　例）06-6789-1111 (半角数字)

郵便番号 ※

〒 - 　例）543-0028 (半角数字)

都道府県名 ※

住　所

　例）梅田

PET施設

有　無

診療時間（午前）

　例）月～土　9:00～12:30

診療時間（午後）

　例）月火水金　13:30～17:00

診療時間（その他）

　例）火　17:30～19:00

休診日

　例）日・祝

診療科目
※複数選択可

メールアドレス ※
（ご連絡用）

　※携帯メール・フリーメール不可

送信者氏名

地図上の場所特定作業に
参考になる目印や説明、
できるだけ具体的に記入
※ＰＲ項目ではありません。
（内容は非表示です。）

	ページトップへ